PLANO DE SAÚDE DEVE RESSARCIR PACIENTE POR CIRURGIAPaciente que pagou cirurgia deve ser ressarcido por Plano

DECISÃO:  * TJ-RN  –  Um então usuário da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico ganhou, judicialmente, o direito de ser ressarcido dos valores gastos em uma cirurgia de urgência, a qual não foi coberta, inicialmente, pelo Plano de Saúde.

Segundo os autos, o paciente é considerado cardiopata grave, tendo sido acometido de um aneurisma na aorta ainda no ano de 2001 e, diante da gravidade, transferido com urgência ao Hospital do Coração de São Paulo, onde foi submetido a uma complexa intervenção cirúrgica. Desde então, diante do cuidado que o caso requer, passou a ser monitorado periodicamente pela mesma equipe que o operou.

Por causa da necessidade do acompanhamento médico que recebeu, foi, mais uma vez, diagnosticado com um aneurisma na aorta, que obrigou o paciente a se submeter, após mais de sete anos, a outra cirurgia cardíaca. Entretanto, após os transtornos iniciais vindos com o diagnóstico e já se encontrando o paciente em São Paulo, internado no Hospital do Coração no aguardo da autorização da Unimed, para realização da cirurgia, a empresa não acatou o pedido para realização do procedimento cirúrgico.

Ainda segundo os autos, diante da proximidade da data agendada para a cirurgia (15.10.2007) e sem a autorização do plano de saúde, o então cliente da Unimed moveu uma ação, junto à 17ª Vara Cível da Comarca de Natal, que obrigou a empresa ao custeio integral do ato cirúrgico, sob pena de multa diária de R$ 3 mil.

No entanto, a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte acolheu, parcialmente, a Apelação Cível (n° 2008.009598-6), movida pela empresa, com base no fato de que o contrato é claro aos dispor que, caso o usuário do plano opte por um prestador de serviço médico não credenciado à cooperativa e que utilize tabela própria, diversa da de referência, suportará a diferença financeira a maior.

Por outro lado, o relator do processo no TJRN, desembargador Vivaldo Pinheiro, manteve a sentença no que se refere ao estado de saúde do paciente, o qual, segundo a Unimed, não poderia ser classificado como de urgência ou emergência.

“Como bem se depreende da farta documentação constante dos autos, na juntada de vários exames clínicos que exigem um conhecimento técnico, em especial dos relatórios firmados pelo médico profissional credenciado da empresa (folha 33) e pelo cirurgião responsável pela cirurgia (fls. 119), é de fácil percepção que o caso clínico em debate se revestiu de extrema emergência”, define o desembargador.

FONTE:  TJ-RN, 18 de novembro de 2008.